. . .
 
   
 
 
 
 
Dejános tus datos y vení a disfrutar un día gratis!
Planilla de Salud

Nro. de Documento:
Apellido y Nombres:
Dirección:
Localidad:
Fecha de Nacimiento:
Teléfono 1:
Teléfono 2:
Celular:
E-mail:
Grupo Sanguíneo:
Obra Social:
Nro. de Socio:
Tipo de Abono:
Free
Total
Premium
Matrícula:
1. ¿Es Alérgico?
Sí
No
¿A qué?
Si es alérgico a alguna medicación específica, indique cuál
2. Ha sufrido últimamente (seleccione lo que corresponda)
a) Procesos inflamatorios
b) Fracturas o esguinces
c) Enfermedades infecto-contagiosas
d) Cardiopatías
OBSERVACIONES

3. ¿Está tomando alguna medicación?
Sí
No
En caso de respuesta positiva, indique cuál:
4. Por favor, deje constancia de cualquier indicación que considere necesario que deban conocer el personal del Gimnasio Dashur, el profesor a cargo o el profesional médico de emergencia:
5. ¿Acompaña certificado de aptitud física?
Sí
No
 
Av. Gaona 2441
Ramos Mejía
Teléfono:
4658-5545
B. Mitre 119
Ramos Mejía
Teléfono:
4654-9784

Copyrigth 2009 Dashur Fitness. Todos los derechos reservados.